内視鏡治療用のSBナイフを開発　国産ESD技術を世界に広める　本間 清明

EMRからESDへ　発展する内視鏡治療

日本初の内視鏡が開発されたのは1950年。小さなカメラ本体と光源を先端に取り付けたものが最初で、病変の有無を診断することを目的に使用されていた。1970年代に入り、内視鏡が治療に使われるようになり、スネアと呼ばれる針金の輪で病変を縛り、その針金に高周波電流を流すことで病変を切除するEMR（内視鏡的粘膜切除術）という術式が登場した。

EMRは早期がんに対応する内視鏡治療として広く浸透したが、スネアで一度に切除できる病変は約2cmの大きさまでに限定されていた。そのため、分割切除になると取り残しから再発の可能性が出てしまい、病理検査で正確な診断がつかないといった問題もあった。

「がんが進行していて内視鏡治療ができないのであれば納得できますが、単に2cm以上の大きさだというだけで開腹手術をしなければならないのはおかしいのではないか、と思っていました」

その後、このEMRの問題点をカバーする方法として登場したのが、電気メスで病変を切除するESDだ。ただ、国内で開発の始まったESDは、確立された技術となるまで数年の歳月を要し、技術を習得する方法も当時は一般化されていなかった。

本間氏が初期研修を終え、新潟県立がんセンター新潟病院に勤務していた当時、この方法を取り入れる医師はほんのわずかだった。習得が難しく、治療途中で外科手術に切り替えなければならない症例も、ゼロではなかった。"腹の中でメスを振り回す危険な治療"と揶揄（やゆ）されながら、本間氏は試行錯誤を繰り返し技術を習得していった。

本間氏の父、本間清和氏（ほんま内科胃腸科医院院長）は、黎明期から内視鏡治療を始めた数少ない医師の一人。院長を務めるクリニックでは、まだ多くの内視鏡検査を行っている。父の影響で内視鏡が身近な存在だったため、医学生の時には自宅医院の内視鏡で操作トレーニングをし、研修医になってからはESDの習得も早かった。

本間氏は、胃だけではなく大腸の治療にもESDを取り入れ、導入直後ではあったが、幸いにも4cmほどの病変切除に成功した。大腸ではポリープを取る手技が主流で、ESDはほとんど使われていない中、学会で発表すると大きな反響があり、シンポジウムで演題採択された。しかしESDの技術習得は、EMRに比べ難度が高いという問題があった。

「自分ができても、他の人はなかなか同じようにはできないことが分かりました。電気メスの扱いが難しいのです。それならば切りたいところだけを切ることができる器具を作れないか、と考えるようになりました」

ヒントになったのが、腹腔鏡下手術だった。ESDで使うような電気メスではなくハサミ型のナイフが使われているのを見て、「これをESDに応用すれば誰でもできるようになる」と確信したという。

無理といわれたハサミが多くの人の協力で完成

山形県立日本海病院（当時）に移ってから、電気メスに代わる新しい器具の開発を始める。生まれ育った地で、最高の技術を生み出し、患者に還元したいという強い思いも原動力となった。子供の頃から魚釣りの道具を手作りしていたこともあり、病院の机の引き出しには工具がたくさん入れてあった。

先端が開閉する止血の道具をやすりで削り、ハサミ型に加工。その試作品を内視鏡メーカーに見せたところ、「作るのは無理」と一蹴された。そんな中、内視鏡の技術開発に長年携わってきたメーカー担当者から紹介されたのが、長野のリバー精工（現リバーセイコー）という、小さな医療機器メーカーの西村幸氏だった。

「刃先をどの角度にすれば一番つかみやすいか、私では分からない形について彼らはすぐにイメージすることができたのです。夜寝ている時にアイデアを思いつくと、居ても立ってもいられず、車を飛ばして朝一番に長野まで行きました。じかに会って伝えると、夕方にはサンプルができあがってくる。それを持ち帰って夜には豚の胃を使って検証実験をしました。プロトタイプができるまで2年かかりませんでしたね」

新潟県立がんセンター新潟病院は、父親の恩師でもあり胆管・膵管の造影検査をするERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）に使用される側視内視鏡の開発を行った小越和栄氏がおり、同氏の後ろ姿を見て診療に携わった新潟での経験が、開発を後押しした。

ESDに取り組む仲間の医師たちにも集まってもらい、どんな器具が使いやすいか意見を聞きながらさらに調整を続ける。そして残った問題がハサミの切れ味だった。電極がむき出しのままだと、患部は切れないまま焼けてしまうのだった。

「どうしようか悩んでいる時に、同じように器具開発に携わる市立四日市病院消化器科の小林真氏から『ホームセンターでエポキシ樹脂を買い、それを先端に塗って絶縁し電極部分だけをむき出しにしてみるとうまく切れそうだったから、刃に電流を集中させればうまくいくのでは』とアドバイスをもらい早速電極周囲の絶縁化をトライすることにしました」

以前大手メーカーで「無理」と言われたのも、この電流を集中させることが難しいとされていたからだった。コーティングによって電極とそれ以外に電気抵抗の差を作るという着想で、ようやく切れるハサミが2009年に完成した。住友ベークライト社で製品化された「SBナイフ」は、医療現場で広まり、さらに改良を加えて発展している。

ESD技術を学ぶため全国から医師が集まる

本間氏は病院統合を機に、内視鏡に特化した国内唯一の診療科を日本海総合病院で立ち上げる。年間に扱ったESDの症例は300例以上。ESDで一番問題になるのが「穿孔」だが、これまで胃や大腸の施術で穿孔率がほぼゼロの治療を行ってきた。本間氏から手技を学ぶため、全国から医師が集まってくる。4年前から、ESDを実体験できるハンズオンセミナーも開催している。

「胃に比べてかなり薄い大腸では、壁を破らないようにするのがとても難しいんです。しかも大腸の細い管の中はナイフを動かす十分なスペースがありません。万が一のための対策をどれだけ考えておくか、その引き出しをいかに多く持っておけるかで不具合は減らせるのです」

多くの医師たちに指導するうちに、内視鏡治療のトレーニング器具の開発にも乗り出した。それまでトレーニングで使われていたブタの胃は、そのまま使おうとすると胃の内容物を洗い出す必要があり、準備に手間がかかっていた。そこで樹脂モデルに穴を開けて、豚の胃の一部をあてがうだけで練習ができるようなキットを製作した。

手技を身に付けて終わりではなく、自分の治療をビデオで見返して、やり直すべきところがないか、もっとよい方法がないかを考えてトレーニングをする。それが「自分の引き出しを増やすことにつながる」と本間氏は言う。

海外に出向き手技を指導　診断力を身に付けさせる

2017年4月からは父のクリニックで診療をしながら、国内外の病院に出向いてESDの手技を指導するようになった。日本に比べてまだESDが浸透していない中国や韓国からは、特に招聘される機会が増えているという。そこで教えているのは手技だけではない。

「ESDなら開腹手術をしないで済むが、手段であって目的ではありません。若い医師たちには手技の習得だけに走るのではなく、何のためにその治療をするのか、どの道筋をたどれば安全で効果的なのかを考えるトレーニングを積んでほしい」

最善の治療法を見つけるためには、（1）診断能力を身に付けること（2）治療技術を磨きさらに新たな方策を探ること（3）病理検討を詳細に加えることーーが大事だと話す。

例えば、正確な病理解析をするためには病変を切り取った後、どこに切れ目を入れて断面を見るか、ミクロン単位で細かく病理医に指示する必要がある。間違った切れ目で解析されれば、初期のがんの見落としにつながるからだ。日本では学会が"2mm間隔で切る"というガイドラインを設けているが、海外では真ん中を一ヶ所切り終わってしまうこともある。そうした違いを踏まえ、ESD手技と合わせて診断精度を高めるための指導に力を入れている。

ESDの習得が難しい海外の医師たちに教えるようになったことで、海外向けに新たな器具の開発にも乗り出した。日本人よりも胃や食道に厚みがある中国人は、壁に穴が開くリスクは少ないものの、脂肪が多いため電気メスでは切りにくい。SBナイフはそのまま使えなくはないが、中国人に合う大きなサイズは作られていなかった。そこで一回り大きいものを製作し、昨年の夏に製品化した。日本でも、内視鏡を出し入れするときに喉への引っかかりを予防する「フレキシブルオーバーチューブ」や、術野を確保するためにカメラの先に付けるフードなど、次々と開発している。

「目の前にいる手術が難しそうな患者さんを何とかできないか、工夫を続けていたからできたのだと思います。それが私の発想の原点です」

今もその思いが、新しい器具を生み出す原動力にもなっている。