Vol.196 急性腰背部痛等の患者に対する医師の鑑別診断義務

1　Xらの請求につき、地裁は、B医師の診察時、Aが腹部大動脈瘤破裂または切迫破裂の状態にあったとはいえないとして、全部棄却したため、これを不服としてXらが控訴したのが本判決である。本判決は、以下のとおり、B医師の過失および同過失と死亡との因果関係を認め、地裁判決を覆してY病院に賠償を命じた。

2　本判決は、まず、診察時のAの状態につき、（1）Aには、11月７日午前の時点において、最大径55mmもの大きさの腹部大動脈瘤が存在していたこと、（2）Aが11月７日朝に訴えた腰背部痛は、突然発症した急性の安静時痛であり、被控訴人病院の救急部受診が必要と感じられる程度に痛みの強いものであったこと、（3）Aは、11月７日朝の収縮期血圧が低下し、（4）若干の嘔吐をしていたこと、（5）Aの直接の死因は腹部大動脈瘤破裂（クローズド・ラプチャー）であったこと、を認定した。

そのうえで、医学的知見から、同動脈瘤は大きくて破裂しやすい状態であったこと、腰背部痛はその発症様式および性状からすると内臓に由来するものである可能性が相当高いこと、上記（3）の低血圧は出血が生じたことを原因とするものであること、上記（4）の嘔吐は腹部大動脈瘤の破裂の症例において観察されることがあること、上記（5）のとおりAの死因が腹部大動脈瘤破裂（クローズド・ラプチャー）であったことから、Aにおいて、腰背部痛を訴えた時点からY病院に到着した時点までのいずれかの時点において、腹部大動脈瘤が破裂したと考えるのが合理的とした。

3　また、診察時のB医師の過失につき、Aの腰背部痛が急性の安静時痛であり、その程度としてもY病院の救急部受診の必要を感じる程度に痛みの強いものであったこと、血圧低下および嘔吐の症状が随伴しており、B医師は、Aの腰背部痛につき、整形外科由来の疾患ではなく内臓由来の疾患であるとの疑いをもつことが可能であり、CTを実施することにより腹部大動脈瘤の破裂の診断をすることができた、とした。

そして、腰痛の診断として、緊急性の高い疾患、内臓由来の疾患を除外診断により優先的に鑑別すべきであるとされ、腹部大動脈瘤の破裂または切迫破裂は、その中でも緊急性のかなり高い疾患の一例に挙げられているという医学的知見から、B医師は、本件診察において、腰痛を来す疾患として、緊急性の高い疾患と筋骨格系に由来する疾患とを鑑別するにつき、その発症様式、性状、程度および随伴症状を問診し、急性の安静時痛があるとの症状および血圧低下等の随伴症状を聴取したうえで、緊急性の高い腹部大動脈瘤の破裂または切迫破裂を疑い、CTを実施すべき義務があった、とした。

そして、B医師が、Aが訴えていた腰背部痛の性状につき安静時痛であるか否かについては聴取しておらず、発症様式についても特に掘り下げての聴取、検討をせず、気分不良の具体的内容についての聴取も行っていないことから、鑑別診断の対象とすべき必要性の高い腹部大動脈瘤の破裂または切迫破裂の可能性を想定した具体的な検討がされていなかったとして、B医師が上記義務に違反した、とした。

4　本判決は、上記過失とAの死亡との因果関係について、（1）Aは午前11時ごろから本件診察を受けていたが、そのころにはすでに腹部大動脈瘤破裂が生じていたが、（2）破裂様式がクローズド・ラプチャーであり、バイタルサインは正常であったこと、（3）自宅に戻ったAに再び出血が生じたのは午後11時以降であったこと、（4）Y病院は、救命救急センターを設置し、第3次救急病院としての役割を担い、腹部大動脈瘤破裂について腹部ステントグラフト内挿術を積極的に導入するなど診療体制を整えていることから、診察時に腹部大動脈瘤の破裂との診断がされていたら、緊急に手術を実施することにより、救命することができた蓋然性が高い、として、因果関係も肯定した。

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